La reforme du 3ème cycle est un chantier ouvert depuis 2009, et fait suite à un rapport de l’IGAS et de l’IGAENR (disponible ici), qui fait en substance les constats suivants :

• Le post-internat est devenue systématique car l’internat ne suffit pas à lui même pour la formation du spécialiste : il est même exigé pour valider la plupart des DESC.

• Le clinicat est le principal mode de post-internat envisagé par les internes du fait du prestige, de la rémunération, de l’ouverture aux carrières hospitalo-universitaires et au secteur 2.

• Les efforts de maitrise de la démographie médicale par la filiarisation de l’internat sont mis en échec par la mobilité induite par le post-internat. Celle-ci aggrave les déficits de médecins en centre hospitalier de périphérie et dans les inter-régions en manque de médecins.

• Les moyens financiers sont insuffisants pour proposer un post-internat de type clinicat/assistanat à tous les internes en cours de formation et dont le nombre est appelé à augmenter.

La mission de la CNIPI répondait à la nécessité de faire du DES un diplôme nécessaire et suffisant pour l’exercice du spécialiste, sans allongement de la durée de l’internat. Il développe donc le versant pédagogique d’une réforme de l’internat, dont l’ambition est de densifier la formation durant l’internat et in fine, de limiter le recours au post-internat. La clé, d’après le premier rapport, est de diviser l’internat en 3 phases : phase socle, phase intermédiaire, et phase de mise en responsabilité.

•  Fin de la pleine responsabilité de la 3ème phase de l’internat. Ce point obtenu lors de notre mobilisation de Mars a été entériné par le nouveau rapport. L’interne sera en situation d’autonomie supervisée, phase désormais appelée phase de « mise en situation ». Evolution corolaire : soutenance de la thèse au cours de la phase 3 et non en fin de phase "intermédiaire".

• Levée de la date buttoir pour effectuer un droit au remord. Cet assouplissement était demandé compte-tenu de la détermination précoce du parcours en cours d’internat. Il reste néanmoins à en préciser les modalités (changement d’option, co-DES DES, filière…).

• L’intégration des « capacités ordinales » au sein des FST qui permettrait une meilleur régulation de l’offre des spécialistes en fonction de la demande de soins.

• Une structuration de l’enseignement au cours du troisième cycle avec une phase socle transversale qui permettrait une vision plus troisième cycle des connaissances acquises pour l’ECN et la promotion d’enseignements interdisciplinaires qui devraient permettre de consolider l’apprentissage de la prise en charge globale.

• Une évaluation progressive des acquisitions personnelles, qui induira nécessairement une évaluation de la qualité de la formation reçue.

• La promotion de stages en ambulatoire lorsque cela est pertinent dans l’exercice de la spécialité.

• La promotion de nouvelles formes d’apprentissage, en particulier par le biais de simulations et des nouvelles technologies.

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  La densification de la formation pédagogique durant l’internat : le suivi des compétences acquises par l’interne, le fractionnement du parcours de l’interne en 3 phases, notamment une phase socle commune à l’ensemble des DES, restent les 3 piliers de cette réforme (R1 à R4, R6).

  
  
  
  

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  Le rôle attribué au coordonnateur, très central dans le premier rapport n’est pas explicitement remis en question dans cette 2ème version, bien que par ailleurs des réserves aient été émises par l’IGAS sur la réalisation pratique de ce point. Il serait au contraire étayé par un conseil du DES, sous la responsabilité du doyen. L’échelle régionale ou inter-régionale de ce collège n’est pas précisée (R 10).

  
  
  
  

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  L’agrément différentiel en 3 phases des terrains de stage (R4).

  
  
  
  

• Pas de réelle amélioration de la lisibilité des formations : les DESC de type 1 et 2 et options laissent place à des DES à options tardives, DES à options précoces, co-DES, et FST, même si l’on peut saluer l’intégration des « capacités ordinales » dans le dispositif des FST.

• La pertinence et la faisabilité d’un « fléchage différent » entre les 2 premières phases de l’internat n’est pas démontrée. S’il y a une certaine logique à différencier les agréments pour la phase de « mise en situation », en particulier du fait d’une durée plus longue du stage, il ne nous paraît pertinent de distinguer un type particulier d’agrément entre les deux premières phases. La progressivité de la maquette serait suffisante pour structurer le début de l’internat.

• Il manque d’un volet démographique qui doit être le pendant de la filiarisation. La maîtrise de la démographie médicale est perfectible dans un certain nombre de disciplines, en particulier les disciplines émergentes comme l’oncologie ou la gériatrie. Il ne nous semble pas licite d’engager des internes dans une filière sans une visibilité satisfaisante sur les débouchées professionnelles une fois la formation de l’interne achevée.

• Les aspects juridiques et financiers de la phase de « mise en situation » ne sont pas abordés. Malgré les nouvelles dénominations, le spectre de l’interne sénior est toujours présent.

• Les solutions de post-internat et les modalités d’installation ne sont pas abordées. Nous sommes bien conscients qu’elles sortent du cadre de ce rapport mais ces points devraient être envisagés et, dans la limite des compétences de la CNEMMOP, faire l’objet de recommandations.

« La poursuite de la réforme du 3e cycle des études médicales sera conduite par le professeur Benoît Schlemmer en étroite articulation avec le comité de pilotage de la Grande Conférence de la Santé, afin que la formation des futurs spécialistes prennent en compte les évolutions attendues de l'exercice médicale et de l'organisation de notre système de santé. Cette nouvelle organisation permettra la mise en place progressive de la réforme à compter de la rentrée universitaire 2016. » (Communiqué du 10/07/2015 du Ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche)

Des évolutions positives ont déjà été obtenues. Nous espérons poursuivre la concertation dans un climat de confiance partagée avec nos nouveaux interlocuteurs et que l’étroite articulation avec la Grande Conférence de la Santé puisse apporter des réponses au-delà du seul cadre pédagogique de cette réforme qui semble nécessaire.